Indikační kritéria pro VAD terapii

Krátkodobá mechanická srdeční podpora

Dočasná mechanická srdeční podpora srdeční činnosti (VAD) a oběhově-respirační funkce (ECMO) je indikována u všech pacientů s náhlým kritickým snížením srdeční nebo srdečně-respirační funkce, které je projevem nově vzniklého nebo následkem/komplikací již probíhajícího chronického srdečního onemocnění.

Indikační kritéria k zavedení krátkodobé mechanické podpory:

• Bridge to recovery
  • Kardiogenní šok (PCI, AIM, pooperační LCO syndrom, terminální fáze chronického srdečního selhání).
  • Kardiopulmonální resuscitace.
  • Pacienti bez možnosti odpojení od mimotělního oběhu.
  • ARDS - respirační insuficience/selhání.
• Bridge to bridge
  • Pacienti s indikací k dlouhodobé mechanické srdeční podpoře.
• Bridge to decision
  • Pacienti s nejasnou prognózou, kdy aplikací VAD/ECMO systému získáme čas ke stabilizaci a pozdějšímu zhodnocení pacientova stavu.
• Bridge over procedure
  • Rizikové PCI.
  • Ablace hemodynamicky špatně tolerovaných komorových tachyarytmií.
• Bridge to Tx

Obecné parametry indikace k zavedení krátkodobé mechanické srdeční podpory:

• Závislost na inotropní podpoře a refrakternost k maximální farmakologické terapii s počínajícími projevy selhávání orgánových funkcí.
• Hodnota srdečního indexu (CI) < 2,0 l/min/m2.
• Systolický arteriální tlak < 90 mm Hg.
• Tlak v zaklínění (PCWP) > 20 mm Hg.
• Těžká dysfunkce levé/pravé komory.
• Nepřetržité nebo recidivující komorová tachyarytmie (hemodynamicky špatně tolerované).
• Kardiopulmonální resuscitace (neúspěšné obnovení krevního oběhu standardním postupem).
• Respirační insuficience rezistentní ke konvenční umělé plicní ventilaci.

Elektivní zavedení krátkodobé mechanické srdeční podpory:

• Bezpečné provedení rizikových koronárních angioplastik.
• Ablace hemodynamicky špatně tolerovaných komorových tachykardií.

Dlouhodobá mechanická srdeční podpora

Identifikace vhodného pacienta a načasování implantace jsou základní parametry úspěšné VAD terapie pacientů v terminálné fázi chronického srdečního selhání. V databázi registru INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support - databáze všech implantací mechanické srdeční podpory v USA) byly vytvořeny profily pacientů usnadňující identifikaci pacienta a načasování implantace mechanické srdeční podpory.

Data získaná z tohoto registru prokázala, že pacienti podstupující implantaci dlouhodobého LVAD systému v profilu INTERMACS 1 (v kritickém kardiogenním šoku) mají nejnižší procento přežití, zatímco pacienti podstupující implantaci dlouhodobého LVAD systému v profilu 3 (stabilní na inotropii) mají procento přežití nejvyšší. Pro pacienty v profilu INTERMACS 1 by měla být tedy zvážena implantace dočasné (případně biventrikulární) mechanické srdeční podpory s cílem optimalizovat stav pacienta před finální implantací dlouhodobé LVAD podpory.
Data z tohoto registru také podporují identifikaci pacienta v ranné části terminální fáze chronického srdečního selhání s časnou implantací dlouhodobého LVAD systému. Pacienti v profilu INTERMACS 3 se jeví jako skupina s největším benefitem z dlouhodobé LVAD terapie.

Každý kandidát pro dlouhodobou mechanickou podporu by měl být vyšetřen z pohledu:

• Vhodnosti kandidáta pro implantaci dlouhodobého VAD dle stupně závažnosti onemocnění.
• Úspěšného podstoupení operačního výkonu implantace VAD.
• Možnosti propuštění do domácího prostředí s adekvátní psychosociální podporou.

Indikační kritéria k zavedení dlouhodobé mechanické podpory:

• Bridge to Tx
  • Bezpečné přemostění období na WL pro pacienta do HTx.
• Destination therapy
  • Dlouhodobé řešení pro pacienty, kteří jsou kontraindikováni k HTx.
• Bridge to candidacy
  • Stabilizace stavu pacienta do doby indikace k HTx.

Obecné parametry indikace k zavedení dlouhodobé mechanické srdeční podpory:

Pacient, který má více než jeden z následujících rizikových faktorů, a který je v NYHA III nebo NYHA IV, by měl být zkonzultován ve specializované ambulanci srdečního selhání jako potenciální kandidát pro mechanickou srdeční podporu a/nebo možnost transplantace srdce.

Obecné podmínky:

• Pacient se symptomy srdečního selhání navzdory optimální farmakoterapii a přístrojové terapii, po dobu delší než 2 měsíce + další z následujících parametrů.
• LV EF < 25% a (pokud se monitoruje) VO2 < 12 ml/kg/min.
• 3 a více hospitalizací pro dekompentazaci CHSS v posledních 12ti měsících bez vyloučení evidentní příčiny.
• Závislost na I.V. inotropii.
• Postupné zhoršování orgánových funkcí (renální a/nebo jaterní funkce) z důvodu postupného zhoršovaní perfůze a neadekvátního plnícího tlaku komor (PCWP > 20 mm Hg a sABP < 80 - 90 mm Hg nebo CI < 2.0 l/min/m2).
• Zhoršení funkce pravé komory.

Funkční vyšetření:

• Nemožnost chůze bez dušnosti.
• Netolerance ACE inhinitorů, Beta blokátorů nebo blokátorů AT receptorů pro angiotenzin II.
• CRT nonresponder.
• Vysoká dávka diuretik (například 120 mg furosemidu/den).
• Počínající kardiální kachektizace.

Laboratorní vyšetření:

• Natrium < 136 mmol/L.
• BUN > 40 mg/dL, kreatinin > 1.8mg/dL.
• Hematocrit < 35%.