Urgentní stavy VAD pacientů se systémy Thoratec: CentriMag, PediVAS a HeartMate II LVAS

Urgentní stavy

Urgentní stavy pacientů s VAD terapií jsou komplikované, život ohrožující situace ovlivněné celou řadou faktorů. Ty vyplývají z této multioborové formy terapie pacientů v akutním nebo terminální fázi chronického srdečního selhání. Příčina těchto urgentních stavů může být důsledkem:

• Technického selhání přístrojového vybavení/managementu hardware.
• Medicínské komplikace současného onemocnění nebo probíhající terapie.
  • Komplikace vlastního chronického srdečního selhání (arytmie, ischemie myokardu etc.)
  • Komplikace chronické medikace (terapie antikoagulačními léky - Warfarin).
  • Komplikace asociované s VAD terapií (trombembolické komplikace, hemolýza, infekce místa výstupu perkutánního vodiče).
  • Ostatní náhodné zdravotní komplikace (úrazy, ostatní infekční onemocnění).

Zásadní pro posouzení stavu pacienta s VAD systémem jsou následující faktory:

• Funkčnost VAD systému - je třeba zkontrolovat, zda je VAD systém stále funkční a generuje krevní průtok nebo zda je krevní čerpadlo zastaveno a pacient nemá zajištěnou systémovou cirkulaci.
• Hemodynamická stabilita pacienta - potvrzení hemodynamického statusu pacienta, kontrola základních vitálních funkcí (krevní tlak, srdeční frekvence, ventilace, okysličení krve).
• Etiologie příčiny urgetního stavu - diagnostika příčiny urgentního stavu (kardiální - arytmie, pravostranné selhání, vysoký krevní tlak, traumatické komplikace - krvácení, neurologické trombembolické komplikace).
• Dostupnost implantačního centra pro řešení některých specifických příčin, změny nastavení vlastního VAD systému.

Thoratec CentriMag/PediVAS

V urgentních situacích při používání Systému CentriMag/PediVAS je vždy nejdůležitější identifikace problému, tedy zda je situace zapříčiněna klinickým stavem pacienta nebo je problém v hardware VAD systému. Vybrané klinické situace a jejich řešení jsou uvedené níže.

Řešení vybraných urgentních stavů

• Hypotenze:
  • Kontrola intravaskulárního objemu a případné doplnění objemu - viz. hypovolemie.
  • Farmakoterapie I.V.: Noradrenalin, Vazopresin.
• Hypertenze:
  • Snížení afterloadu - doporučené hodnoty: TK sys < 120 mm Hg, TK mean 60 až 90 mm Hg.
  • Farmakoterapie I.V.: Ebrantil, NTG, Nitroprusid.
• Arytmie:
  • Provedení kardioverze/defibrilace není limitováno.
  • Farmakoterapie: Antiarytmika.
• Hypovolemie:
  • Pacient je ohrožen krvácením (chronická medikace Heparin/Warfarin). V případě hypovolemie (krvácení, dehydratace) je možné substituovat objem krystaloidy nebo koloidy bez omezení s přihlédnutím k funkci PK.
  • Farmakoterapie: Ovlivnění hypokoagulačních stavů: Protromplex, Novo7, Pamba etc.
• Unilaterální podpora - selhání druhé nativní komory:
  • Zvýšení kontraktility PK: Adrenalin, Noradrenalin, Levosimendan, Milrinon, Dobutamin.
  • Snížení tlaků v arteria Pulmonalis: Sildenafil & inhalační NO, antihypertenziva - Urapidil (Ebrantil), nitráty, Nitroprusid, aj.
  • Možné použití dalších mechanických podpor - ECMO, RVAD.
  • PCA (CAVE - antikoagulační terapie).
• Kardio-pulmonální resuscitace:
  • Nepřímá srdeční masáž je spojena s rizikem poškození anastomóz.
  • Řízená hypotermie je možností volby (CAVE vazokonstrikce => nutné zvýšení otáček k udržení průtoku).

V případě zastavení krevního čerpadla CentriMag/PediVAS dochází ke vzniku zpětného toku skrze krevní pumpu s omezením schopnosti organismu zachovat adekvátní perfůzní arteriální tlak. V takovém případě je třeba peánovými kleštěmi vždy zaklemovat arteriální návratovou červenou linku pacientského okruhu k prevenci retrográdního průtoku. Doporučený postup (ať už je nefunkční pouze konzole nebo pouze motor) je následně vyměnit primární konzoli a motor kompletně v setu.

Tak jak je znázorněno na obrázku - zasvorkujte peánovými kleštěmi Outflow - návratovou červenou linku pacientského okruhu současně se snižováním otáček RPM na nulu. Pak vypněte hlavní zdroj napájení konzole (poloha OFF). Vyšroubujte fixační šroub krevní pumpy na motor tak, že se šroubem několikrát otočí proti směru hodinových ručiček, až se konec šroubu ocitne mimo drážku na krevní pumpě.

Otáčejte tělem krevní pumpy ve směru hodinových ručiček tak, až se drážky na krevní pumpě ocitnou proti motoru. Krevní pumpu vyjměte z pouzdra motoru. Vložte krevní pumpu do pouzdra záložního motoru (krevní pumpa zapadne natočená jedním ze 3 možných směrů). Otáčejte krevní pumpou proti směru hodinových ručiček, dokud se nezarazí, pak šroubujte fixačním šroubem ve směru hodinových ručiček, dokud se nezastaví. Zkontrolujte, aby konec fixačního šroubu byl viditelný v jednom z plastických zářezů krevní pumpy. Pokud fixační šroub není vidět v zářezu, uvolněte fixační šroub, vyjměte pumpu a znovu ji umístěte do pouzdra. Otáčejte krevní pumpou proti směru hodinových ručiček a zajistěte ji postupným utahováním fixačního šroubu.

Nyní lze obnovit čerpací funkci pomocí záložní konzole zvyšováním otáček na 800 - 1600 ot/min za současného odsvorkovávání návratové červené linky pacientského okruhu. Postupně zvyšujte otáčky krevní pumpy až do dosažení požadovaného průtoku krve. U pumpy je nutno obnovit poslední provozní režim před výměnou hardware. Je třeba dbát na to, aby parametry nastavení a hodnoty alarmů/výstrah odpovídaly těm, které byly zvoleny před výměnou hardware.

V některých případech, pokud byla krevní pumpa vypnuta (OFF) déle než pět minut bez vhodné antikoagulace, je doporučeno vyměnit i krevní pumpu s pacientským okruhem. Neprovádějte výměnu individuálních částí systému (pouze motor/pouze konzole) během srdeční podpory pacienta. Peánové kleště mohou být sejmuty pouze po obnovení normální funkce krevního čerpadla.

V případě potřeby je možné se obrátit na klinickou podporu společnosti Omnimedics CZ, která může poskytnout základní informace o VAD systému nebo o řešení technických otázek hardware.

Thoratec HeartMate II LVAS

1) Diagnostika funkčnosti VAD systému Thoratec HeartMate II

1. Potvrzení funkce LVAD čerpadla auskultačně v levém horním břišním kvadrantu (CAVE - silné vibrace).
2. Kontrola Systémového kontroléru:
A. Kontrola zapojení perkutánního vodiče do Systémového kontroléru.
B. Kontrola zapojení napájecích kabelů Systémového kontroléru do bateriových klipů a baterií.
C. Kontrola kapacity zapojených baterií.
D. Kontrola přítomnosti alarmů > kontakt VAD tým/technická podpora Omnimedics CZ.

2) Kontrola adekvátní perfůze/cirkulace

1. Periferní pulzace nemusí být hmatná z důvodu nepulzatilního průtoku LVAD čerpadla.
2. Kontrolu krevního tlaku provádět nejlépe manuálně s doplerovskou sondou (z IABK).
- Doporučené parametry: TK sys < 120 mm Hg, TK mean 60 až 90 mm Hg.
3. Kontrola EKG na bed-side monitoru/12 svodové EKG.
4. Kontrola oxygenace/SpO2 může být ovlivněna nepulzatilním průtokem > ideálně arteriální ASTRUP.
5. Všeobecně - kontrola kapilárního návratu, barvy kůže, dostatečné hydratace.

3) Řešení vybraných urgentních stavů

Zastavené krevní LVAD čerpadlo:

• Kontaktovat VAD tým.
• Restartovat LVAD čerpadlo tlačítkem „ztlumení alarmu“ nebo „autotest“ na Systémovém kontroléru.
• Vyměnit Systémový kontrolér.

Hypertenze:

• Snížení afterloadu - doporučené hodnoty: TK sys < 120 mm Hg, TK mean 60 až 90 mm Hg.
• Farmakoterapie I.V.: Ebrantil, NTG, Nitroprusid.

Arytmie:

• Provedení kardioverze/defibrilace není limitováno.
• Není doporučeno přikládat defibrilační elektrody do blízkosti krevního čerpadla.

Hypovolemie:

• Pacient je ohrožen krvácením (chronická medikace Warfarin). V případě hypovolemie (krvácení, dehydratace) je možné substituovat objem krystaloidy nebo koloidy bez omezení s přihlédnutím k funkci PK.

Kardio-pulmonální resuscitace:

• Nepřímá srdeční masáž je spojena s rizikem poškození anastomóz na hrotu LK a ascendentní aorty.
• Zásadně není doporučována v období prvních tří měsíců po implantaci.
• Vždy kontaktujte VAD tým.

Možnosti terapie některých urgentních stavů pt s LVAD systémem

• Farmakoterapie:
  • Zvýšení kontraktility PK: Adrenalin, Noradrenalin, Levosimendan, Milrinon, Dobutamin.
  • Snížení tlaků v arteria Pulmonalis: Sildenafil & inhalační NO, antihypertenziva - Urapidil (Ebrantil), nitráty, Nitroprusid, aj.
  • Ovlivnění hypokoagulačních stavů: Protromplex, Novo7, Pamba etc.
  • Kontinuální podání Heparinu při potvrzené trombóze krevní pumpy.
• Objemová terapie - Krystaloidy, koloidy, krevní deriváty bez omezení.
• Arytmie:
  • Defibrilace a kardioverze, Externí stimulace ANO.
  • Antiarytmika, betablokátory.
• PCA ANO (CAVE - Warfarin!!!)
• Možné použití dalších mechanických podpor - ECMO, RVAD (IABK spíše ne).
• Přímá srdeční masáž je asociována s rizikem poškození anastomózy na hrotu levé komory a ascendentní aortě. Zásadně není doporučována v období prvních tří měsíců po implantaci LVAD.
• MR- NE!!!, CT, RTG nebo ECHO není kontraindikováno.
• Řízená hypotermie při první pomoci je možností volby (CAVE vazokonstrikce => nutné zvýšení otáček k udržení průtoku).

Algoritmus první pomoci u pacientů s LVAS

Zcela zásadní je role nejbližších členů rodiny (partner pacienta), který je stejně jako VAD pacient seznámen se základním managementem hardware VAD systému. Zdravotnickému personálu tak může pomoci s manipulací s hardwarem VAD systému a identifikací nebo asistenci při řešení alarmů a výstrah. Stejně tak jako pacient by měl být schopen zdravotnickému personálu poskytnout základní kontakty na implantační centrum.

V případě potřeby je možné se obrátit na klinickou podporu společnosti Omnimedics CZ, která může poskytnout základní informace o VAD systému nebo o řešení technických otázek hardware.